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      文山學院人事處
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      文山州人民政府關于印發文山州城鎮職工基本
      2010-10-25 16:48   審核人:

      各縣人民政府,州直各委、辦、局:

      《文山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法》已經州人民政府常務會議討論通過,現印發給你們,請認真貫徹執行。

      二O一O年十月二十一日

      文山州城鎮職工基本

      醫療保險州級統籌實施辦法

      第一章 總則

      第一條為增強全州城鎮職工基本醫療保險基金調劑保障能力,建立適應全州城鎮職工基本醫療需求的醫療保險制度,根據《云南省人民政府關于全省城鎮職工基本醫療保險實行州市級統籌管理的意見》(云政發〔2009〕148號)文件精神,結合全州實際,制定本辦法。

      第二條城鎮職工基本醫療保險州級統籌的范圍和對象:在全州行政區域內的城鎮各類用人單位(以下統稱用人單位)及其職工、退休人員;城鎮個體工商戶及其從業人員、靈活就業人員。

      第三條城鎮職工基本醫療保險州級統籌的原則:

      (一)統一制度。執行統一的城鎮職工基本醫療保險制度和政策。

      (二)統一標準。執行統一的城鎮職工基本醫療保險繳費基數核定、繳費費率、待遇水平、待遇調整等政策標準。

      (三)統一管理。城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌、兩級管理。統一編制和組織實施基金收支預決算,執行統一的業務經辦流程,使用統一的醫療保險管理信息系統。

      (四)統一結算。執行統一的城鎮職工醫療保險醫療費用結算和定點醫療機構、定點零售藥店(以下簡稱“兩定”機構)服務協議管理辦法。

      (五)統一調劑。城鎮職工基本醫療保險基金由州級統一調劑使用。

      第二章 參保繳費管理

      第四條城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶基金構成。

      第五條城鎮職工基本醫療保險費,實行單基數繳費,退休人員單位和本人不繳費。用人單位以核定的本單位上年度在職職工月平均工資總額為基數按規定比例繳費,職工以核定的本人上年度月平均工資按比例繳費。職工本人上年度月平均工資超過全州在崗職工社會平均工資300%以上的,按300%的基數繳納,低于60%的,按60%的基數繳納。

      無雇工的個體工商戶、靈活就業人員按不超過上年全州在崗職工社會平均工資的300%、不低于60%選擇繳費基數。

      第六條用人單位繳費的基準費率為8%,根據統籌基金結余情況進行浮動調整,在職職工個人繳費費率為2%;無雇工的個體工商戶、靈活就業人員按10%的比例繳納,全部由個人承擔。

      第七條單位繳費基準費率按以下辦法進行浮動調整:

      (一)2011年,單位繳費執行8%的基準費率,當期統籌基金結余達到15%時,下一統籌年度繼續執行8%的費率。當期統籌基金結余低于15%時,下一統籌年度單位繳費基準費率上浮一個百分點,直至當期統籌基金結余上升到15%時,再恢復為8%的基準費率。

      (二)統籌基金歷年累計結余支付水平達到6個月時,單位繳費基準費率繼續執行上年的費率。統籌基金歷年累計結余支付水平達到12個月時,下一統籌年度單位繳費基準費率下調一個百分點。統籌基金歷年累計結余支付水平達不到6個月時,下一年度單位繳費基準費率上調一個百分點。

      (三)無雇工的個體工商戶、靈活就業人員按上述辦法同步進行浮動調整。

      第八條參保人員達到國家法定退休年齡或批準退休并達到最低繳費年限(男滿30年,女滿25年),單位和個人不再繳納城鎮職工基本醫療保險費。對達到退休年齡,而達不到最低繳費年限的參保人員,以本人退休前1個月的繳費基數和單位的繳費比例一次性補繳滿最低繳費年限的醫療保險費后,享受城鎮職工基本醫療保險規定的退休人員醫療保險待遇。補繳的醫療保險費不劃入個人賬戶。

      繳費年限含實際繳費年限和視同繳費年限。視同繳費年限指參保人員2003年 1月 1日以前符合國家和省規定認可的連續工齡或工作年限。

      參保人員在其它統籌地區(州外)參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限,與本統籌地區的繳費年限累加計算,享受本地區參保人員同等待遇。參保人員由其它統籌地區轉入參保的,應提供參保地醫療保險經辦機構出具的參保實際繳費年限相關證明材料。

      第九條醫療保險實際繳費年限由州、縣醫療保險經辦機構確認,視同繳費年限由州、縣勞動保障行政部門認定。視同繳費年限的認定以個人檔案中最早記載為準,無個人檔案的按參加養老保險計算養老金認定的視同繳費年限計算。

      已參加城鎮職工基本醫療保險的關閉破產國有(集體)企業和頻臨破產國有(集體)困難企業退休人員,按照有關規定享受基本醫療保險待遇,不執行最低繳費年限規定。

      第十條 參保人員因工作調動或勞動關系變化等原因在州內轉移參保的,只轉移個人醫療保險參保關系,個人賬戶資金不隨同轉移。轉往州外或從州外轉入參保的,按國家和省的規定辦理醫療保險關系轉移手續。

      第十一條參保人員由于醫療保險關系轉移等原因導致繳費中斷的,用人單位或個人可申請補繳,從補繳當月恢復享受醫療保險待遇。參保人員與用人單位解除勞動關系,續保時按規定補繳中斷期間醫療保險費的,從補繳次月起恢復享受醫療保險待遇。續保時未補繳醫療保險費的,斷保期間不視同繳費年限。

      第十二條 城鎮職工基本醫療保險費繳納實行單一的繳費主體,即由用人單位向地稅部門繳納,并代扣代繳個人應繳納的醫療保險費。

      第十三條用人單位因破產、關閉或其它原因被注銷的,應按照有關法律、法規的規定清償補繳基本醫療保險費及利息。

      用人單位合并、分立、轉讓時,由合并、分立受讓的單位承擔用人單位應繳納的基本醫療保險費、欠費及利息。

      第三章 統籌基金和個人賬戶

      第十四條城鎮職工基本醫療保險統籌基金用于支付起付標準以上、最高支付限額以下屬于城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷范圍的醫療費 用。

      第十五條 醫療保險經辦機構為參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員建立個人賬戶。個人賬戶的構成:

      (一)在職職工:1.個人繳納的部分;2.用人單位繳納的基本醫療保險費按比例劃入部分。劃入比例為:35周歲以下劃入18%;36-45周歲劃入25%;46周歲以上至法定退休年齡的劃入35%。

      (二)無雇工的個體工商戶、靈活就業人員:1.個人繳費比例的2%;2.其余部分按在職職工同年齡段、同比例劃入。

      (三)退休人員:以本人上年度月平均退休待遇為基數,按當年單位繳費比例的65%劃入。無退休金或退休金達不到全州在崗職工上年社會月平均工資60%的,按全州在崗職工上年社會月平均工資的60%為基數,按當年單位繳費比例的65%劃入。

      第十六條個人賬戶用于參保人員普通門診醫療費、定點零售藥店購買藥品的費用以及住院個人自付部分的費用。

      第十七條參保人員個人賬戶基金和利息歸個人所有,可以結轉使用和依法繼承。

      第四章 醫療保險待遇

      第十八條 按規定繳納城鎮職工基本醫療保險費的參保人員,從繳費當月起享受醫療保險待遇。

      第十九條 統籌基金支付標準:

      (一)統籌基金每人每年累計最高支付45000元;

      (二)住院起付標準,在職人員每次400元,退休人員每次300元;

      (三)統籌基金報銷比例,一般病種:在職人員報銷85%,退休人員報銷90%。特殊病種:在職人員報銷90%,退休人員報銷95%;

      (四)特殊檢查治療費,在職人員先自付15%,退休人員先自付10%,再按統籌基金報銷比例報銷;

      (五)乙類藥品費,個人先自付10%,再按統籌基金報銷比例報銷;

      (六)人工器官和特殊醫用材料費,在職人員報銷50%,退休人員報銷60%;

      (七)特殊病使用基本醫療保險藥品目錄外的藥品費,退休人員報銷70%,在職人員報銷60%;

      (八)床位費標準,一級定點醫療機構每天10元,二級定點醫療機構每天20元,三級定點醫療機構每天30元,省屬醫療機構每天30元;

      (九)慢性病門診費,每月300元,年度最高支付限額3600元,報銷比例為80%。年度內以一次住院進行結算,在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以內支付;

      (十)特殊病種門診費,年度內以一次住院進行結算,報銷比例為90%。

      第二十條 欠費期間發生的醫療費統籌基金不予支付。

      第二十一條下列醫療費基本醫療保險統籌基金不予支付:

      (一)工傷和生育的費用;

      (二)違法犯罪、吸毒、酗酒、自殺、自傷、自殘、交通事故、美容、保健等所發生的醫療費;

      (三)因醫療事故發生的醫療費;

      (四)境外發生的醫療費;

      (五)在非定點醫療機構發生的醫療費;

      (六)屬于其他保險或其他賠付責任范圍內的醫療費。

      第五章 定點服務機構管理

      第二十二條 城鎮職工基本醫療保險,實行“兩定”機構管理,并實行準入和退出機制。

      第二十三條 城鎮職工基本醫療保險“兩定”機構實行州級審批屬地管理,服務協議(范本)由州醫療保險經辦機構負責制定和修定,縣醫療保險經辦機構根據管理需要可進行適當增補。

      第二十四條城鎮職工定點醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則,嚴禁濫開藥、開大處方,濫用大型醫療設備檢查,不得放寬出入院標準、分解住院人次。

      第二十五條 對城鎮職工定點醫院實行“總額控制,定額結算”和單病種結算等控制管理辦法。具體辦法另行制定。

      第二十六條城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施支付范圍和收費標準,根據省有關部門的規定執行。

      第六章 基金管理

      第二十七條 城鎮職工基本醫療保險基金實行全額集中預算、財政專戶管理,各縣收取的城鎮職工基本醫療保險基金全額上劃到州級財政專戶,州級對縣級預撥周轉金,按年度結算。

      第二十八條建立城鎮職工基本醫療保險基金預算制度。按照下列程序實行預算管理:

      (一)預算編制。每年年初,縣級醫療保險經辦機構根據社會保險基金預算編制的有關規定,科學合理編制本縣當年的城鎮職工基本醫療保險基金收支預算草案,經縣勞動保障行政部門審核、財政部門復核,報縣人民政府同意后,上報州勞動保障行政部門、財政部門及州醫療保險經辦機構,由州醫療保險經辦機構匯總編制當年全州基本醫療保險基金收支預算草案。

      (二)預算報批。當年全州基本醫療保險基金收支預算草案編制完成后,經州勞動保障行政部門審核、財政部門復核,報州人民政府審批。

      (二)預算下達。經州人民政府批準的基本醫療保險基金收支預算,由州勞動保障部門和財政部門下達各縣勞動保障部門、財政部門執行,同時報省人力資源和社會保障部門、財政部門及省醫療保險經辦機構備案。

      (三)預算調整。在上年度全州社會平均工資公布后或遇重大事項和重要情況變化需要調整時,由州醫療保險經辦機構提出調整方案,經州勞動保障行政部門審核、財政部門復核,報州人民政府批準后執行。

      (四)預算執行。州縣醫療保險經辦機構必須按照批準的預算和規定的程序執行,并按季度向同級勞動保障行政部門、財政部門和上級醫療保險經辦機構報告。

      第七章 工作職責

      第二十九條 州人民政府負責城鎮職工基本醫療保險州級統籌工作的組織領導,承擔州本級和各縣完成目標任務后基金支付責任??h人民政府負責本縣城鎮職工基本醫療保險工作的組織領導,承擔參保擴面、基金征收和清欠等各項目標任務全面完成的責任,承擔完不成目標任務由縣級自行解決當期基金赤字的責任。

      第三十條 州勞動和社會保障部門主管全州城鎮職工基本醫療保險工作,各縣勞動和社會保障部門主管本行政區域內的城鎮職工基本醫療保險工作。州、縣醫療保險經辦機構承辦城鎮職工基本醫療保險的各項業務工作。

      (一)州級醫療保險經辦機構的職責:

      1.辦理州本級用人單位的基本醫療保險參保登記、變更登記及注銷登記;

      2.負責州本級用人單位和個人基本醫療保險費的征收核定及稽核;

      3.按照城鎮職工定點醫療機構服務協議規定,對州本級參保人員在“兩定”機構就診購藥發生的醫療費用進行審核、結算、支付;

      4.負責州本級參保單位和個人基本醫療保險的管理服務;

      5.負責全州城鎮職工基本醫療保險州級統籌各項政策的組織實施,向州勞動保障部門提出改進、完善醫療保險制度的建議和意見;

      6.負責編制全州城鎮職工基本醫療保險基金預決算草案,按時匯總上報基本醫療保險的各類財務、統計報表;

      7.對全州城鎮職工基本醫療保險基金的征繳、支付、管理情況進行分析、預測和有效監督,確?;鸢踩?;按照基金收支預算及有關規定對縣級基金支付缺口進行調劑補助;

      8.加強全州城鎮職工醫療保險經辦機構能力建設,建立、健全各項規章制度,提高基金管理服務水平;

      9.法律、法規規定履行的其他職責。

      (二)縣級醫療保險經辦機構的職責:

      1.辦理本縣用人單位的基本醫療保險參保登記、變更登記及注銷登記;

      2.負責本縣用人單位和個人基本醫療保險費的征收核定及稽核;

      3.按照城鎮職工定點醫療機構服務協議規定,負責本縣參保人員在“兩定”機構就診購藥發生的醫療費用進行審核、結算、支付;

      4.負責本縣參保單位和個人基本醫療保險的管理服務;

      5.負責編制本縣城鎮職工基本醫療保險基金預決算草案,按時上報基本醫療保險的各類財務、統計報表;

      6.嚴格執行城鎮職工基本醫療保險基金預決算,分析預測和有效監督,確?;鸢踩?;

      7.負責本縣城鎮職工醫療保險經辦機構能力建設,建立、健全各項規章制度,提高基金管理服務水平;

      8.法律、法規規定履行的其他職責。

      第三十一條財政部門負責將城鎮職工基本醫療保險資金列入預算,并按時足額劃撥到用人單位。加大投入,支持城鎮職工醫療保險經辦服務體系建設,加強對基金的監督與管理。

      第三十二條 地稅部門負責城鎮職工基本醫療保險費的征繳工作,與勞動和社會保障、財政部門密切配合,確?;鸢磿r足額征繳。

      第三十三條 發改部門將城鎮職工基本醫療保險工作納入國民經濟和社會發展規劃,研究完善醫療服務收費標準和藥品價格管理辦法。

      第三十四條 衛生部門要深化醫療衛生體制改革,大力發展社區衛生服務體系,強化醫療服務管理,促進醫療機構提供質優、價廉、方便、規范的服務。加強對醫療機構執行城鎮職工基本醫療保險相關政策情況的監督工作。

      第三十五條 審計部門定期對城鎮職工基本醫療保險基金的籌集、管理和支付進行審計。

      第三十六條用人單位應依法參加城鎮職工基本醫療保險,按時足額繳納醫療保險費,并及時向參保地城鎮職工醫療保險經辦機構報告退休人員死亡情況,如因未及時報告發生退休人員死亡后多劃個人賬戶資金,用人單位應負責清退。

      第八章 附則

      第三十七條老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,費用由各級財政單獨納入預算解決。

      第三十八條 公務員醫療補助繼續按《文山州人民政府關于國家公務員實行醫療補助的意見的批復》(文政發〔2001〕79號)的規定執行。企業職工補充醫療保險繼續按《文山州人民政府關于建立企業職工補充醫療保險的意見的批復》(文政發〔2001〕81號)標準執行。城鎮職工大病補充醫療保險與城鎮職工基本醫療保險同時實行州級統籌,管理辦法另行制定。

      第三十九條本實施辦法由州人民政府法制辦公室負責解釋。

      第四十條本辦法從2011年1月1日起執行,原《文山壯族苗族自治州城鎮職工基本醫療保險實施辦法》、《文山州州級城鎮職工基本醫療保險實施細則》及各縣制定的基本醫療保險政策同時廢止。

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